Wniosek o rozpoznanie sprawy
przez  Stały Polubowny Sąd Konsumencki w Warszawie

DANE STRON SPORU

POWÓD:

1.	Imię i nazwisko/firma:	 Jan Kowalski,

2.	Adres/siedziba:		 ul. Słowackiego 18,  00-460 Warszawa,

3.	Telefon: 			(XX) XXX XX XX,

4.	Fax:

5.	Występujący w imieniu:*  własnym

*Wypełnić wówczas, gdy skargę składa przedstawiciel konsumenta.

POZWANY:

1.	Imię i nazwisko/firma:	 Jan Kowalewski - właściciel pralni ekologicznej ,,Frania”,

2.	Adres/siedziba:		ul. Towarowa 30, 00-568 Warszawa,

3.	Fax:

4.	Inne dane:			 tel. (XX) XXX XX XX,

I. PRZEDMIOT SPORU

1.  Niedostarczenie produktu*:
2.	Brak świadczenia usługi:
3.	Zwłoka w dostarczeniu produktu:
4.	Zwłoka w świadczeniu usługi:
5.	Wadliwość produktu:
6.	Nienależyta jakość usługi/ szczegóły: uszkodzenie garnituru podczas wykonywania usługi pralniczej (plamy),
7.	Produkt niezgodny z zamówieniem:
8.	Produkty/ usługi nie zamówione:
9.	Odmowa sprzedaży:
10.	Odmowa wykonania usługi:
11.	Brak lub niepełna informacja na temat produktu lub usługi:
12.	Nieuzasadniony wzrost ceny:
13.	Dodatkowe opłaty nie znane przy zawarciu umowy:
14.Odstąpienie od umowy: 
15.Żądanie odsetek:
16.Żądanie odszkodowania:

* Zaznaczyć właściwy.

Problem innego typu:

WARTOŚĆ PRZEDMIOTU SPORU: 1200 zł.

II. OKOLICZNOŚCI
(Podać datę i miejsce zakupu produktu lub podpisania umowy o świadczeniu usługi, opisać produkt lub usługę, podać cenę, warunki płatności i wszelkie innego rodzaju informacje mogące mieć znaczenie dla oceny zasadności wniosku):

	W dniu 10 maja 2008 r. oddałem do pralni ekologicznej garnitur do wyprania. Cena zapłacona za usługę pralniczą wyniosła 200 zł. Po odbiór garnituru zgodnie z umową zgłosiłem  się 15 maja 2008 r. Przy odbiorze zauważyłem na marynarce i spodnich plamy, które uniemożliwiły noszenie ubrania. W związku z tym złożyłem do sprzedawcy reklamację i zażądałem zwrotu zapłaconej ceny za garnitur oraz ceny zapłaconej za usługę pralniczą. Właściciel pralni odrzucił reklamację tłumacząc się tym, że nie odpowiada za błędne informacje podane przez producenta na wszywce garnituru. 

III. ŻĄDANIE KONSUMENTA

1.	Dostawa produktu lub świadczenie usługi*:
2.	Naprawa produktu lub należyte wykonanie  usługi:
3.	Wymiana produktu:
4.	Odstąpienie od umowy:
5.	Informacja na temat produktu/usługi:
6.	Wypłata odszkodowania w wysokości: 1000 zł za garnitur + 200 zł zapłata za usługę pralniczą,
7.	Zwrot pierwszej raty w wysokości:
8.	Zwrot innych dokonanych wpłat w wysokości:
9.	Obniżenie ceny:

*Zaznaczyć właściwe.

Żądanie innego rodzaju:

IV. DODATKOWE WYJAŚNIENIA(FAKULTATYWNIE)

Dla poparcia swoich racji właściciel pralni powołał się na opinię rzeczoznawcy z zakresu pralnictwa. Opinia ta znajduje się u przedsiębiorcy.

V. ZAŁĄCZNIKI (w miarę możliwości do formularza załączyć po jednej kopii posiadanych dokumentów, np.: paragonu, umowy, potwierdzenia odbioru itp.)

Spis załączników:

1. kserokopia reklamacji usługi pralniczej,
2. dowód zapłaty za upranie garnituru,
3. paragon fiskalny zakupu garnituru,
4. pismo właściciela pralni o odrzuceniu reklamacji,

WYRAŻAM ZGODĘ NA ROZPATRZENIE SPRAWY PRZED POLUBOWNYM SĄDEM KONSUMENCKIM I AKCEPTUJĘ REGULAMIN DZIAŁANIA SĄDU.

Miejscowość: Warszawa , dnia 15 maja 2008 r.  			 Jan Kowalski

Uwaga - Wniosek jest autorstwa warszawskiego sądu polubownego